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2018年3月

2018年3月14日 (水)

終末期医療について(4)

ドクターミネの毒舌健康法話
 前回は胃瘻(いろう)、人工呼吸器について説明しました。他人事としては、延命治療によって生かされている人をみると、自分はこんな状態になってまで生きていたくない、と感じるので、八割の人が延命治療を望まないと回答しています。しかし実際の場合、脳卒中や認知症で寝たきり状態になった本人は、意思表示できませんから、特に胃瘻を作るか否か、家族がその決断を迫られます。確かに胃瘻を作らなければ、月単位、年単位の寿命を縮める可能性があります。しかし胃瘻をつくっても麻痺(まひ)や認知症は改善しません。つまり寝たきりの状態で寿命だけが延びるということです。
 家族が悩み抜いた末に、胃瘻をつくらないという方針を固めたとしても、普段は病院に見舞いに来ないような親族がやってきて、無責任な正義感を振り回して「お前達はこいつを見殺しにするのか」といわれると、決断がにぶります。こういう無責任な正義感を振り回す輩(やから)にかぎって大変な介護を手伝うわけでもなく、口だけ出すのです。世の中には、自分が実際に手を汚す必要がなければ、大声で、無責任な正義感をふりかざす輩がいるのも現実です。アンパンマンの作者、やなせたかしさんの言葉を思い出します。
「正義とは何か。傷つくことなしには正義は行えない」
 一方胃瘻を造らないという決断は、自然死を自宅で迎えることを意味します。病院は本来治療をするべき場所ですから、ただ自然死を待つだけの患者を入院させておくことはできません。退院して、もし一日一本程度の点滴を望まれるのであれば、自宅で往診医に頼むことになります。第二回目でお話ししたように、二〇三〇年には三人に一人が六十五歳以上の高齢者となりますので、入院ベッドが圧倒的に不足します。ですから、特に今後は、自然死を望むということは「自宅での死」を念頭に置いたうえで、準備を進める必要があります。
 私達は、死ぬという体験ができません。私達に可能な死の体験は、いつも「死なれる」という体験だけです。死なれるという体験を通して、自らの死を考えるのです。しかも死に方を、選ぶことができません。末期癌で死ぬかもしれないし、脳卒中や認知症で寝たきりになって死ぬかもしれない。案外ポックリ死ぬかもしれない。
 ドクターミネの健康法話をお読みくださる方々は皆、今までずっと一所懸命(いっしょけんめい)に生き、そして自分の責任を果たしてこられたことでしょう。そして一所懸命に生きた先に、終末期がやってきます。ですから、どのような状態になろうとも生き切る。言い換えれば、その死に様を、死んでいく「ありのままの姿」を次の世代に見せるというのが、最後の最後に残された役目のように思います。後に残る次の世代の方々に、人はこうやって死んでいくものだという現実を見せることで、死を学ばせる。これが人生最後の仕事だと思います。脳卒中や認知症で家族に迷惑を掛けるかもしれない。癌による闘病生活で、家族に苦労をかけるかもしれない。でも、それが死ぬという現実です。
アンケートでは八割の人が延命治療を望まないと答えていますが、答えている人のほとんどは他人事です。実際に自分の連れ合いや親、時には子供がそういう状況になって、その選択を迫られたら、大変悩みながら決断することになりますです。死に方を選択できないのであれば、どのような死に方になろうとも、念仏を称えて受け入れる。念仏は、よりよい死を迎えるためのものではありませんが、結果として、どのような死に方になろうとも、念仏を称えてすべてを受け入れる。お迎えが来るまで、どんな事があろうともとにかく生き抜いて、その死んでいく姿を次の世代に見せる。これが私達のするべき最後の仕事だと心得ています。

終末期医療について(3)

ドクターミネの毒舌健康法話
 私達は一日約二二○○キロカロリー程度を食べています。最低限の生命維持には一四○○キロカロリー程度は必要です。よくご存知の点滴で補えるのは、一日中点滴をしても、せいぜい三〇〇キロカロリー程度です。一〇〇〇キロカロリー以上不足します。もし手術のために一時的に禁食となる患者には、頸静脈(けいじょうみゃく)や鎖骨下静脈(さこつかじょうみゃく)からカテーテルを心臓まで挿入(そうにゅう)して、心臓に直接高濃度の栄養をいれます(中心静脈栄養)。この方法の最大の問題点は感染です。高濃度の栄養をいれるカテーテルですから、どんなに消毒して留置しても永く留置すれば、そのカテーテルに沿って細菌が入り込んで、敗血症をおこします。ですから、留置できるのがせいぜい一ヶ月限度ですので、終末期医療には向きません。一方胃瘻(いろう)は、チューブがお腹の外に出ていますが、もともと消化管は菌と仲良く暮らしている臓器で、特に胃は塩酸が胃液として分泌(ぶんぴつ)されているため、胃液により菌はある程度死にします。その先の腸は、そもそも乳酸菌や大腸菌といった菌が生息していて、いわゆる陣地を造っていますから、外から菌が侵入してきても、それらを排除します。ですから、胃瘻を通じて細菌が混入しても、ほとんど問題が起こりません。
 ただ、衰弱(すいじゃく)して意識もない状態で、胃瘻や人工呼吸器につがれて、かろうじて生命を維持している姿をみると、これが人間の尊厳(そんげん)を維持した姿といえるのか、と感じられます。末期癌の場合、すべての臓器が衰弱していますので、胃瘻をつくって無理矢理栄養を押し込んでも、かえって患者を苦しめることになります。呼吸に関しても同じ事が言えます。ですから末期癌の多くの場合は、人工呼吸器も胃瘻も行いません。
 悩ましいのは、脳卒中や認知症の終末期の場合です。慢性期で寝たきりとなった終末期患者が、徐々に呼吸が弱くなれば、人工呼吸器をつけても余命延長は期待できないので、ご家族と相談して、人工呼吸器を装着しないという選択が可能です。しかし脳卒中急性期で実施された人工呼吸器の場合は、慢性期で自発呼吸が出てこなければ、人工呼吸器をはずすことができず、いやが上にもずっと呼吸器がついたままの状態になります。
 胃瘻の場合は異なった問題が生じます。そもそも口は、食べ物の道(食道)と呼吸の道(気道)と共通です。のど(喉頭(こうとう))で気道、食道に分かれます。飲み込む場合、食物や飲み物が気道に入らないように、まず気道にふたをして呼吸を止めます。食物がすべて食道に入った後、気道のふたを開けて呼吸を再開します。それがもし、脳血管障害などでこのシステムに不具合が生じると、食物や水が食道に送れないばかりか、気道に入る事もあります。食物や飲み物が少しでも肺に入ると、重篤(じゅうとく)な肺炎をおこし(嚥下性肺炎(えんげせいはいえん))死にいたります。ですから医師は胃瘻を勧めるのです。嘔吐(おうと)による誤嚥(ごえん)や、一日約二リットル出るだ液の誤嚥は防げませんが、胃瘻を作ると、その後年単位で寿命が維持されることもまれではありません。
 他人事として人工呼吸器や胃瘻の患者をみると、こんな状態になってまで生きていたくないと感じて、七割以上の人が胃瘻等を望まないと回答します。しかし実際に脳卒中で寝たきりになった場合、自分では意思表示できませんから、胃瘻を作るか否か、家族がその決断を迫られます。胃瘻をつくっても、麻痺(まひ)や認知症はよくなりません。ただ寝たきりの状態で寿命だけが延びるのです。「延命措置としての胃瘻や人工呼吸器装着を拒否する」という本人からの、遺言書のような法的効力のある文書でもないかぎり、家族は迷いながら決断するのです。

終末期医療について(2)

ドクターミネの毒舌健康法話
 通常の医療と終末期医療との決定的な差は、ゴールの違いです。通常の医療は治癒(ちゆ)(完全に治ること)軽快(よくなること)がゴールです。そのゴールに向かって治療しますので、医師と看護師が中心となります。しかし終末期医療の場合、ゴールは「死」です。治癒、軽快が、すでに望めないからこその終末期医療です。ですから、よりよい「死」を迎えていただくために、あらゆる職種の方と、そして家族が一丸となってお世話します。最近では臨床宗教師により、宗教的な領域に対するケアも行われるようになってきました。
 一方同じ終末期医療でも、末期癌(がん)の終末期と、脳卒中や認知症で寝たきりとなった終末期では、一番異なる点はゴールが予想できるか否かです。末期癌の場合、元々の癌の悪性度、進行度、採血データなどから、余命が三ヶ月、半年と、ある程度予想できます。しかも末期癌といっても、本当に介護が必要となるのは最後の一、二ヶ月です。ですから、患者と家族が自宅での最期を希望する場合、介護保険も適応になりますので、訪問看護師や在宅ガン専門医に協力してもらい、その一、二ヶ月間を全力投球すればいいのです。緩和(かんわ)ケア病棟(末期癌患者の入院する病棟)に入院するにしても、入院期間はせいぜい一ヶ月程度です。現在では、申請すれば介護休暇が得られます。その期間中は給与が一部カットされますが、最大で三ヶ月休むことが可能ですので、この制度を充分に活用できます。
 しかし、脳卒中や認知症で寝たきりとなった終末期患者の場合、この予想がたちません。合併症により一ヶ月で死亡するかもしれないし、十年寝たきりという方もいます。いつまでがんばればいいのか予想ができないまま、がんばり続けることを要求されます。先が見えぬまま介護し、あっという間に介護休暇期間を使い果たしてしまい、場合によっては家族の誰か、退職せざるを得なくなります。決してきれい事ではすまない現実です。
 皆様方は「二○三○年問題」をご存じでしょうか?二○三○年になると、三人に一人が六十五歳以上になります。六十五歳以上になれば、入院が必要な病気になる人の割合が増加します。しかも近年、九割の方は病院で死にますので、当然ですが入院ベッドが圧倒的に不足する事態になります。医療財政の面を考えても、所得税を納める年代が今後、全体の三分の一になりますので、その財源をどうするのかという大問題が生じます。選挙前になると、その場限りの、口先だけの「減税」を公約する候補者が見受けられますが、目の前に迫った「二○三○年問題」は、決してさけては通れないことを認識しておく必要があります。
 平成二十五年の読売新聞にアンケート調査によると、終末期において、延命治療(えんめいちりょう)を望まないと回答した人が八割でした。胃瘻(いろう)、人工呼吸器に関しては、七割以上の人が終末期においては望まないと回答しました。人工呼吸器は通常、急性期や急変時に使用されるもので、心臓は動いているが、呼吸が停止した、ないしは弱くなってきた場合に用います。胃瘻は、水や食べ物がうまく飲み込めない患者に挿入(そうにゅう)します。お腹に穴を開けて、胃に直接バルーンチューブをいれて留置し、このチューブから栄養や水、薬などを入れます。かつては鼻から胃まで管を入れて、そこから水や栄養を入れていました。しかしそもそも、のみ込みができない患者に入れるので、挿入自体が困難で、しかもチューブの定期交換のたびに患者に苦痛を与えなければなりませんでした。それに対して胃瘻は、太いチューブを挿入できるし、交換も比較的容易であり、苦痛もありません。しかも不要になれば、ただ抜去するだけ(自然に穴が閉じる)ですので、近年多用されるようになりました。

終末期医療について(1)

ドクターミネの毒舌健康法話
 昨今「終活(しゅうかつ)」という言葉をよく耳にします。終活とは、ぎりぎりの終末期(死が目前にせまっている時期)では、お墓や遺産相続の問題などの、社会的な問題を解決することなどできませんから、前もって問題を解決しておく、という活動のことです。もし自分が不治の病になった時にどうしてほしいか、といった希望もあれば、それを正式に伝えることも含まれます。要はお迎えが来たら、胸を張って威風堂々(いふうどうどう)とこの世を去っていくための準備です。
 終活に関する社会的問題について語るほどの知識はありませんから、ドクターミネは、自分が不治の病になった時にどうしてほしいか、という希望のある方々のために、終末期医療に関して4回に分けてお話しいたします。
 ドクターミネは丙申の生まれですので、還暦を過ぎました。ですから終末期医療の問題は、決して他人事ではありません。皆さんは、できれば苦しまずにポックリ死にたいと思っていませんか?正直に申し上げます。私も同じです。口には出しませんがね。
 こんな話を耳にしたことがあります。少し前に「ポックリ観音」なるものがブームになりました。家族に苦労かけながら、自分も苦しみながら死ぬのはいやだ、できるならばポックリ死にたい、という希望をかなえてくれる観音様を、あるお寺で建立したら、大勢の参拝客が集まるようになった。そこである旅行社が、ポックリ死にたいという高齢者を集めて、ポックリ観音参拝ツアーを企画したら、びっくりする程の客が集まったそうです。無事に参拝して、帰る途中、参拝客の一人がバスの中で突然意識を消失しました。
旅行社はあわてて病院に運びましたが、結局帰らぬ人になりました。これって、ほとんど苦しまずにあっという間に死んだのですから、いわゆるポックリ往生ですよね。この観音様はまさに「霊験(れいげん)あらたか」ということです。ところがこのツアーは、翌年から誰も応募しなくなったそうです。ドクターミネは大田南畝(おおたなんぽ)の狂歌を思い出しました。
「いままでは 人の事だと思ふたに 俺が死ぬとはこいつはたまらん」
 高齢の患者さんからはしばしば、家族に迷惑をかけたくないからポックリ死にたい、という言葉をよく聞きます。しかし実際にポックリ死なれると、後に残された家族は大迷惑です。病院で死のうが、自宅で死のうが、医者の管理下で死ぬ場合は、死因がわかっていますのですぐに死亡診断書が出ます。
しかし死因のわからないポックリ往生の場合、警察医が呼ばれ、まず事件性の有無を調べます。そして最近ではAIと呼ばれる、死因判定のためのCT検査が行われます。ここで死因が判定されれば、警察医による死体検案書が出ますが、もし事件性が少しでもある場合、ないしは死因が判定できない場合は、司法解剖となります。
司法解剖は、裁判所からの執行命令が必要になります。執行命令が下りると、司法解剖のできる施設に送られ、司法解剖の結果に基づいて死体検案書が作成されます。その間約1週間かかります。そして待ったなしの一連の弔い事と遺産相続。どこに何がしまってあるのかわからず慌てふためき、追われるように通夜、葬儀、そして七七日法要と納骨。実際に母親にポックリ死なれた先輩は、こう言っていました。
「お袋が死んで、もうだいぶたつのに、お袋の亡くなる前日の顔と、こたつで死んでいたあの日の姿を、今でも時々思い出すんだ。卒中で十年間寝たきりで死んだ親父の姿は、まったく思い出さないのに。」
 確かに病気になって入退院を繰り返して死んでいけば、家族には大いに負担になる。でもそうやって徐々に弱りながら、遂に最期の時を迎えるという死に方の方が、後に残る家族は死を受け入れやすいのかもしれません。

平成30年 一向寺通信です。

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